STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
No. Rekam Medik : ---/---/2010
IDENTITAS
Nama : Tn. X
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Tani
Alamat : -----
Tanggal Masuk RS : -----
ANAMNESA
Keluhan Utama : BAB bercampur darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Pringsewu dengan keluhan BAB bercampur darah. Keluhan dirasakan pasien kadang-kadang sejak dua bulan yang lalu, tetapi tiga hari sebelum masuk RS keluhan dirasakan setiap BAB. Darah yang bercampur denga kotorannya tersebut kadang berwarna merah segar dan kadang berwarna merah kehitaman. Pasien mengatakan bahwa BAB nya berbentuk kecil-kecil yang berwarna kehitaman, BABnya lembek dan darah tidak menetes.
Pasien sering mengeluh sakit perut seperti diremas-remas. Sakit sampai ke pinggang belakang dan dirasakan sebelum BAB. Pasien tidak merasakan sakit pada saat BAB. Pasien merasa tidak puas setelah BAB dan sering buang gas (kentut). Pasien juga menyangkal adanya demam.
Pasien mengatakan bahwa badannya lemah dan lesu disertai kurangnya nafsu makan sehingga pasien merasa bahwa berat badannya berkurang. Pasien tidak mengeluh adanya mual dan muntah. Pasien juga tidak ada keluhan pada BAKnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mengetahui adanya anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku pernah berobat ke Mantri tetapi tidak mengetahui nama obat yang diberikan dan hanya tahu warnanya kuning dan putih.
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
Riwayat Operasi :
Pasien menyangkal pernah dioperasi sebelumnya.
Riwayat Habituasi :
Pasien mengatakan jarang memakan buah-buahan sedangkan sayuran kadang-kadang. Pasien sering memakan makanan berlemak misalnya bakso, makanan kaleng.
RESUME ANAMANESA
Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan BAB bercampur darah, berwarna merah kehitaman, kadang merah segar dan darah yang keluar tidak menetes sejak 2 bulan yang lalu. BABnya tidak cair atau keras tetapi lembek, berbentuk kecil-kecil seperti tahi kambing dan merasa tidak puas setelah BAB. Pasien sering buang gas, badannya lemas, berat badannya menurun, dan nyeri pada abdomen bagian bawah sampai ke pinggang sebelum BAB. Pasien tidak merasakan adanya mual, muntah, demam, dan keluhan pada BAK. Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat dan banyak mengkonsumsi makanan berlemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital sign :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 78 x /menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,1 o C
Kepala :
Rambut : Warna Putih, tidak mudah dicabut
Mata : Reflek cahaya +/+
Conjunctiva palpebra inferior anemis (+), pucat (+)
Sklera tidak ikterik
Pupil isokor
Telinga : Simetris telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak
ada serumen, membran tympani intake.
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak hiperemis, tidak ada sekret.
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak hiperemis, gusi tidak hiperemis
Leher :
KGB : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : 5 + 2 cm
Thorax :
Paru : Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi intercostal.
Palpasi : Vokal fremitus Normal, kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Batas paru – hepar : Sonor ke pekak, ICS VI
Linea midclavicula dextra
Batas paru – lambung : Sonor ke Tympani, ICS VIII
Linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : Vesikuler pada semua lapang paru tidak ada suara nafas tambahan;
wheezing (-) , ronkhi (-)
wheezing (-) , ronkhi (-)
Jantung : Inspeksi : Tidak terlihat iktus kordis kuat angkat
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV, Linea parasternal dextra.
Batas jantung kiri : ICS V, Linea midclavicula sinistra.
Pinggang Jantung : ICS III, Linea parasternal sinistra.
Auskultasi : Terdengar Bunyi jantung I dan II, dan tidak ada
bunyi jantung tambahan; gallop dan murmur.
Abdomen : Inpeksi : Simetris, tidak ada jejas, tidah ada distensi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Hati : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Ginjal : Pada pemeriksaan Ballotemen ginjal
tidak teraba masa, tidak ada nyeri.
Perkusi : tympani pada semua regio abdomen
Urogenital :
. Penis : OUE tidak menyempit
Scrotum : Tidak ada tanda-tanda peradangan
Testis : Tidak ada kelainan
Ektremitas : tidak ditemukan kelainan
STATUS LOKALIS
Anorektal
Perineum : Tidak ditemukan kelainan
Rectal taucher: Tonus muskulus sphincter ani kuat
Ampula recti tidak kolaps
Teraba massa, kecil dengan jarak ± 6 cm dari anus
Permukaan tidak rata
Mucosa massa rapuh
Massa masih dapat digerakan (mobile)
Pool atas massa tidak teraba
Tidak ada nyeri
Pada sarung tangan tidak di dapatkan adanya feses, lendir & darah
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah Rutin :
Hemoglobin : 8,4 gr%
Hematokrit : 25,1 %
Leukosit : 7.100 /mm
Trombosit : 214.000
Urin Rutin :
Warna : Kuning
Volume : 200 ml
Berat Jenis : 1,015
Reduksi : Negative
Protein : Negative
Feses Rutin :
Warna : merah kehitaman
Konsistensi : lembek
Kultur bakteri : Negative
PEMERIKSAAN PENUNJANG PERSIAPAN OPERASI
Golongan darah, CTBT, GDS, Ureum Kreatinin, SGOT/SGPT
EKG, Foto Thorax, CEA, Barium Enema/CIL,Biopsi, USG Abdomen.
DIAGNOSA KERJA:
Karsinoma rektum
DIAGNOSA BANDING :
Hemorrhoid Interna grade I dan II
Kolitis Ulserativa
Karsinoma kolon
TATALAKSANA
Rawat Inap : - IVFD RL
Antibiotik ( diberikan sebelum operasi)
Analgetik
Edukasi : Makan yang teratur dan bergizi cukup
Istirahat selama sakit
Kurangi makanan yang berlemak dan banyak konsumsi makanan berserat.
Pembuat Status
Pipit Yuliarpan
NPM. 05310103
