Skizofrenia

STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA

Nama                        : Ny. BJ

Jenis Kelamin            : Perempuan

Umur                        : 32 Tahun

Status                       : Belum Menikah

Bangsa / Suku          : Indonesia / Minang

Agama                     : Islam

Pendidikan               : SMA

Alamat                     : Jl. X Gg. Buntu No. 31 Suka Ramai Medan

ALLOANAMNESA

Nama                      : Ny. E

Jenis Kelamin          : Perempuan

Umur                      : 56 Tahun

Status                     : Menikah

Bangsa / Suku         : Indonesia / Minang

Agama                    : Islam

Pendidikan              : SD

Alamat                    : Jl. X Gg. Buntu No. 31 Suka Ramai Medan

Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

I. ANAMNESA

1. Pasien datang ke RS. JIWA Daerah Propinsi Sumatera Utara atas keinginan keluarga, yaitu Ibu Kandung Os pada tanggal 5 Oktober 2010.

2. Sebab-sebab utama pasien datang ke RS. JIWA adalah :

• Os sering marah-marah

• Os sering melempar barang-barang di rumah

• Os suka mengamuk

• Os suka pegang – pegang pisau

• Os sering tertawa sendiri

• Os sering berbicara sendiri

3. Keluhan utama pasien datang ke RS. JIWA :

• Os sering berbicara sendiri

• Os jarang tidur / sulit tidur

• Os sering pergi tanpa tujuan

• Os sering gelisah

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Os dibawa ke RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara dikarenakan Os susah tidur, sering terlihat gelisah, sering tertawa-tawa sendiri, sering marah-marah apalagi kalau dilarang keinginannya, Os terkadang suka melamun. Os mengaku bahwa situasi dirumahnya kurang harmonis sehingga Os suka merasa sedih karena seakan keluarganya mau memarahi dirinya. Os juga suka pergi sendiri tanpa tujuan yang jelas. Tetapi Os menyangkal dan mengaku tidak mengetahui kenapa dia dibawah ke RS. JIWA.

Keluhan tersebut sudah dialami Os sejak dua bulan yang lalu. Dan akhir – akhir ini keluhan tersebut lebih sering terjadi. Akhirnya keluarga Os memutuskan untuk membawa Os kembali untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan dari RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Os adalah pribadi yang tidak banyak bergaul. Pendidikan terakhir Os adalah SMA. Os pernah melanjutkan kuliah tetapi karena keterbatasan ekonomi akhirnya kuliah Os putus ditengah jalan sehingga Os merasa kecewa, padahal semasa sekolah Os berkeinginan menjadi perawat. Os pernah punya pacar tetapi diputusin sehingga Os merasa lebih kecewa lagi dan stress. Akhirnya Os hanya diam saja dirumah, tidak mau keluar rumah. Os merasa malu untuk bergaul karena merasa tidak berguna. Os juga sering merasa sedih karena merasa keluarganya akan memarahinya.

Os mengaku bahwa dirinya dapat memahami pikiran orang lain. Selain itu Os mengatakan bahwa Os sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk berhati-hati. Os juga mendengar suara yang menyuruhnya masuk sumur. Selain mendengar suara-suara Os juga melihat bayangan yang melintas.

Selanjutnya Os merasa gelisah dan sering marah-marah. Os menjadi sering tertawa sendiri, suka bicara sendiri, sulit tidur, suka mengamuk, suka melempar-lempar barang. Karena itu Os pernah dibawa ke RS. Mahoni tetapi Os tidak teratur kontrol dan meminum obat.

Pada tanggal 16 September 2005, akhirnya Os dibawa oleh keluarganya ke RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara dan dirawat, setelah keadaan stabil Os dipulangkan. Pada tanggal 15 – 09 – 2006 Os kembali dirawat di RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara. Setelah dinyatakan bisa berobat jalan, Os dipulangkan pada tanggal 10 – 06 – 2008 Os kembali dirawat lalu dipulangkan dan dirawat kembali pada tanggal 18 April 2009. setelah keadaannya mulai membaik Os dipulangkan kembali. Tetapi selama perawatan dirumah Os tidak teratur minum obat dan mengalami gejala-gejala yang hampir sama dan akhirnya dirawat kembali pada tanggal 10 Januari 2010 dan dirawat selama 10 hari. Pada tanggal 05 Oktober 2010 Os dibawa kembali ke RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara karena Os sulit tidur, gelisah, suka marah-marah dan sering pergi tanpa tujuan.

6. Riwayat Keluarga

a. Identitas Orang Tua

Identitas                         Ayah                                             Ibu

Bangsa / Suku   :      Indonesia / Minang                       Indonesia / Minang

Pekerjaan         :          Wiraswasta                              Ibu Rumah Tangga

Pendidikan        :             SLTA                                              SD

Hubungan
dengan pasien    :            Akrab                                            Akrab                  

b. Kepribadian Orang Tua

• Ayah : baik, penyayang

• Ibu : baik, penyayang

c. Os adalah anak pertama dari tujuh bersaudara

d. Gambaran kepribadian masing-masing saudara dengan pasien serta hubungannya dengan Os

Saudara                        Gambaran                    Hubungan
                                    Kepribadian                  Dengan Os

I. Perempuan                       Os                                  Os

II. Laki-laki                      Sehat                                Baik

III. Laki-laki                     Sehat                                Baik

IV. Laki-laki                     Sehat                               Baik

V. Laki-laki                      Sehat                                Baik

VI. Perempuan                 Sehat                                Baik

VII. Laki-laki                   Sehat                                Baik

e. Riwayat Tempat Tinggal

• Os tinggal bersama Ibunya dan saudaranya

• Lingkungan tempat tinggal Os ramai

f. Riwayat Penyakit Jiwa Keluarga

Tidak Ada

7. Riwayat Premorbid

• Masa prenatal : lahir normal, sehat

• Masa bayi dan anak-anak : sehat, normal

• Masa remaja : sehat, normal

• Masa dewasa : mulai menunjukkan gejala

8. Stresor Psikososial

• Os putus kuliah

• Os diputuskan pacarnya

9. Riwayat Penyakit Fisik

    Tidak Ada

10. Riwayat Penggunaan Zat Adiktif dan Alkohol

      Tidak ada

11. Riwayat Suicide

      Tidak Ada

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS

1. Gambaran Umum

a. Penampilan

    Postur tubuh : biasa

    Penampilan : biasa

b. Tingkah laku dan aktifitas Psikomotor :

     Hipoaktif

c. Sikap terhadap Pemeriksa :

    Kooperatif 

2. Pembicaraan

a. Arus pembicaraan : spontan

b. Produktifitas : baik

c. Pembendaharaan kata : baik

d. Isi pembicaraan : baik

3. Keadaan Afek dan Mood

a. Afek : Inappropiate

b. Mood : Disforik

c. Emosi lain : tidak ditemukan

4. Pikiran

    a. Gangguan bentuk pikiran : penghambatan pikiran

       (Os sering bicara lalu berhenti lalu dilanjutkan lagi)

    b. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran

        (Os mengaku bisa memahami pikiran orang lain)

5. Gangguan Persepsi

    a. Halusinasi : pendengaran (+) dan penglihatan (+)

       (Os mendengar suara yang menyuruhnya berhati-hati)

    b. Ilusi : tidak ada

    c. Depersonalisasi : ada
        (Os merasa tidak percaya diri lagi)

    d. Derealisasi : ada (+)
        (Os menyatakan bahwa ibunya adalah kakaknya)

6. Seasorium dan kognitif

    a. Alertness : composmentis

    b. Orientasi

       Waktu : baik
       (Os tahu hari, tanggal, bulan)

       Tempat : baik
       (Os tahu tempat ia dirawat)

       Orang : baik
       (Os tahu siapa yang mengantarnya ke RS)

c. Konsentrasi dan kalkulasi : baik
      (Os dapat menjawab 100-2, 50-3)

d. Daya ingat

   • Gangguan memori jarak jauh : baik
      (Os dapat ingat tanggal lahirnya)

   • Gangguan memori agak jauh : baik
      (Os tahu bersama siapa ia datang ke RS)

   • Gangguan memori baru saja : baik
      (Os dapat tahu makanan yang dimakan sebelumnya)

   • Gangguan memori segera : baik
      (Os dapat mengulang angka 1 – 5 secara acak)

e. Pikiran abstrak : baik
     (Os tahu makna berakit-rakit kehulu berenang kemudian)

f. Pengetahuan umum : baik
     (Os tahu Presiden Pertama RI)

7. Tilikan ( insight )

    Derajat I
    ( Os menyangkal bahwa dirinya sakit )

8. Judgment

    a. Personal : baik

    b. Sosial : baik

9. Pengendalian Impuls : baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 110 / 70 mnhg

Nadi                : 80 x /i

Pernapasan      : 20 x /i

S u h u              : 37oC

IV. RESUME

Os adalah seorang perempuan bernama BJ, umur 32 tahun. Os bertempat di Jl. X Gg. Buntu No. 31 Sukaramai Medan bersama ibunya dan saudaranya, Os adalah lulusan SMA. Os pernah kuliah tetapi putus ditengah jalan. Os juga pernah punya pacar tetapi diputuskan. Akhirnya Os merasa kecewa dan stress.

Os dibawa ke RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara pada tanggal 05 Oktober 2010 dengan keluhan sulit tidur, suka tertawa sendiri, suka marah-marah, suka pergi tanpa tujuan, gelisah. Sebelumnya Os juga sudah pernah dirawat di RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara sebanyak 5 kali yaitu pada tahun 2005, 2006, 2008, 2009 dan 2010. Selain keluhan diatas juga menyatakan bahwa paham kebesaran dimana Os merasa dapat memahami pikiran orang lain. Os juga sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya berhati-hati. Os juga melihat seperti bayangan yang melintas. Dan Os merasa kurang percaya diri lagi. Akhirnya Os dirawat kembali di RS. JIWA Propinsi Sumatera Utara.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia paranoid episodik berulang ( F 20. 03 )

2. Gangguan Waham Menetap

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Skizofrenia paranoid episodik berulang ( F 20. 03 )

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : Skizofrenia paranoid episodik berulang ( F 20. 03 )

AKSIS II : Tidak ada diagnosa gangguan kepribadian paranoid

AKSIS III : Tidak ada diagnosa medis umum

AKSIS IV : Permasalahan ekonomi, pendidikan

AKSIS V : GAFS 40 – 31 ( pada saat masuk RS )

VIII. THERAPY DAN PENATALAKSANAAN

- Hospitalisasi :

- Psikofarmaka : • Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 tab (anti psikosis)

                          • Haloperidol 5 mg 2 x 1 tab (anti psikosis)

                          • Trihexyphenidyl 2 mg 2 x 1 tab

- Psikotherapi suportif : 

                         • Psikoventilasi ; pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya sehingga 

                            bisa dicari problem solving yang baik

                         • Persuasi ; membujuk pasien agar memastikan diri untuk kontrol dan minum obat rutin

                         • Sugesti ; membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa ia dapat sembuh

                         • Desensitiasi ; pasien dilatih kerja dan berada dilingkungan kerja untuk meningkatkan  

                           kepercayaan dirinya.

- Edukasi : 

• Edukasi keluarga

Perlu ditekankan kepada keluarga bahwa kerjasama dalam keluarga sangat diperlukan terutama untuk kontrol pasien dan memastikan obat diminum oleh pasien secara teratur serta memperlakukan pasien sebagai orang sehat

• Edukasi masyarakat

Masyarakat masih menganggap gangguan jiwa sebagai sesuatu yang tabu, sehingga pasien dengan gangguan jiwa sering dilecehkan padahal itu dapat menghambat penyembuhan pasien. Maka dari itu masyarakat perlu diberikan pengertian mengenai gangguan jiwa agar masyarakat dapat menghargai orang dengan gangguan jiwa sebagai manusia juga yang sehat.

IX. PROGNOSIS

            Faktor                                         Baik                    Buruk

1. Perjalanan penyakit kronis                                                    +

2. Onset > 25 tahun                                +

3. Faktor pencetus : jelas                             +

4. Faktor organik : ( - )                                +

5. Faktor herediter : ( - )                              +

6. Dukungan keluarga : ( + )                         +

7. Pengobatan : rutin                                    +

8. Status : belum menikah                                                          +

9. Riwayat premorbid : baik                         +

10. Gejala positif                                         +

11. Mendapat pengobatan
     medis > 6 bln : tidak ada                                                  +

Kesimpulan Prognosis : dubia ad bonam